2025年的国家医保谈判即将到来。这是商保创新药目录与基本医保目录首次实现“同步申报、同步调整”的年份,那么今年的国家医保谈判流程以及创新药支付价格谈判机制会有哪些变动呢?
7月1日,我国国家医疗保障局对《2025年版国家基本医疗保险、生育保险与工伤保险药品目录以及商业健康保险创新药品目录的调整工作方案》(简称“该方案”)等文件进行了公开征询公众意见。
依据既定的工作计划,商业保险创新药物清单的申报流程于7月份正式拉开帷幕,预计在本月内完成初步的审核流程。经过初步审核的创新型药物,接下来将进入为期两个月的专家评审环节。随后,在9月至10月期间,商业保险创新药目录将与国家基本医疗保险目录同步进行价格协商。
创新药物生产企业有权自行申请将其产品列入医保药品清单,亦或商保创新药清单,甚至两者均可同时申请。相较于医保目录的调整,商保创新药清单将更加重视商业健康保险公司在市场中的主体角色。
依据既定的工作安排,2025年编制的首个商业保险创新药品清单,主要收录了那些虽超出了基本医疗保障范围、暂未列入基础目录,然而在创新性、临床实用价值和患者受益方面均表现出色的药品。此清单建议被商业健康保险和医疗互助等不同层次的医疗保障体系所采纳。在稳健启动之后,该目录将基于医药技术的进步、临床需求的变化以及商业健康保险的发展状况等因素,实施动态的更新和调整。
针对医药企业在国家药品谈判申报过程中所面临的主要疑问,第一财经依据既定的工作计划和当天国家医疗保障局举办的新闻发布会上所提供的信息,对相关问题进行了详细梳理,形成了包含四个问题与四个解答的资料。
一问:哪些药品符合商保创新药目录申报条件?
国家医保局明确指出,对于满足“基本目录外药品”申报要求的独特药品,它们有权独立提交商保创新药目录的申请,或者选择同时向商保创新药目录和基本目录进行申报。
该申报条件包含两个方面:首先,是指自2020年1月1日起至2025年6月30日止(均含),由国家药品监督管理局批准并正式投放市场的新通用名药品;其次,则是截至2025年6月30日之前,国家药品监督管理局已批准上市的用于治疗罕见病症的药品。
关于商保创新药目录的编制,具体的工作步骤有哪些?它与基本医疗保险药品目录的修订工作又是如何相互配合和过渡的?
国家医疗保障局表示,2025年将同时推进基本目录的调整以及商业健康保险创新药品目录的编制工作济南市市中区人民政府舜耕街道办事处,这一过程被细分为五个步骤:筹备、提交申请、专家评估、协商以及结果公布。目前,筹备阶段的工作已圆满结束,后续的四个阶段预计将持续五个月的时间。
申报工作定于七月进行。在此期间,将依照既定标准对申报纳入基本医疗保险药品目录及/或商业健康保险创新药品目录的药品进行形式上的审核。
评审工作集中在八月到九月期间进行。在这段时间里,国家医保局将召集药学、临床医学、药物经济分析、医疗保障体系以及工伤保险等领域的专家,共同进行综合评审。
经过评审,专家组将制定出一系列建议名单,其中包括拟调入的基本目录(涵盖直接调入、谈判调入和竞价调入等多种方式)、拟调出的基本目录、依据续约规则处理的药品,以及商保创新药目录的调入药品。此外,专家组还将论证并确定药品的主规格、参照药品、支付范围,以及基本目录的凡例、药品名称和剂型、目录分类结构、备注等相关内容。国家医保局将召集专家依据既定规则,对简易续约的药品进行评估,进而明确下一协议期的具体支付标准和支付范围。
该药品名单拟纳入商保创新药目录,已提交给商保评审专家进行再次评估,并将据此形成最终的评审意见。
国家医保局医药管理司的负责人黄心宇在当天举行的新闻发布会上指出,商业健康保险领域的专家在药品是否能够被纳入商保创新药目录以及药品价格谈判过程中,扮演着至关重要的决策角色。
从9月到10月,这两大目录进入了谈判、竞价或价格协商的环节。在这个阶段,参与价格协商的商保创新药品需按照既定模板提交相关材料,随后专家们会对这些材料进行测算和评估,并提出相应的价格协商意见。同时,组织相关企业进行现场的价格协商,协商成功的药品将被纳入商保创新药目录,并与之签订协议。至于协商的具体规则和协议条款,将在充分征求各方意见的基础上,另行制定。
值得注意的是,专家评审建议的药品,若既可纳入基本目录又可进入商保创新药目录,则需优先进行基本目录的谈判;若谈判未能成功,则需进入价格协商阶段。
国家医保局将在10月和11月期间对两大药品目录的调整结果进行公示,并指导各地开展实施工作。
咨询一:哪些专家参与了商业保险创新药品目录的修订过程?在药品价格协商环节,国家医疗保障局、商业保险领域的专家以及商业健康保险公司分别拥有怎样的议价能力?
国家医保局强调,对于商业健康保险公司的市场主体地位,将给予充分尊重。在制定方案、进行专家评审以及价格协商等各个环节,保险公司和行业专家都将积极参与,形成一个全方位的参与机制。
这些专家主要来源于相关部门、行业学会协会、商业保险机构以及省级医疗保障部门和人力资源社会保障部门的推荐。
他们可以被划分为三个不同的团队:首先,是负责商保创新药目录评审的专家小组。这个小组的成员都是对商业保险管理领域有深刻理解的专家。他们的主要任务是针对那些计划纳入商保创新药目录的药品进行复审,并据此形成最终的评审意见。
第二组构成了测算专家组。该组成员包括商业保险领域的专家以及药物经济学领域的专业人士,他们的主要职责是对相关药品的价格进行协商,并提出相应的建议。
第三组成员是价格谈判的专家。这些专家由商业保险领域的专业人员和医疗保险部门的代表共同构成,他们的主要职责是与制药公司就药品价格进行面对面的洽谈。
国家医疗保障局计划强化对专家的监管,完善利益冲突规避和责任追究等机制,对评审和测算的全过程进行记录,以保证专家能够独立且公正地提出专业意见。
四问:随着商保创新药目录的编制与公布,预示着商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位将愈发凸显。那么,国家医保局在今后将如何有效地促进基本医疗保险与商业健康保险之间的协同发展呢?
国家医保局指出,2024年,我国商业健康保险的原保险保费收入攀升至9773亿元,较上年同期增长8.2%,资金总额已与当年居民医保的筹资总额相仿。然而,相较于城乡居民基本医保超过95%的资金使用效率,商业健康保险在保障能力和效果方面仍有较大的提升空间。
在此情形下,构建商业保险创新药物清单,不仅有助于进一步界定基本医疗保险的保障范围,为商业健康保险拓展更广阔的发展领域,而且有助于统筹医保与商业健康保险的资金资源,为创新药物的成长提供更加丰厚的经济保障。
在商业健康保险行业发展的关键阶段,国家医疗保障局将致力于加强医保与商业保险的联动,具体措施包括:
首先,要确保保障范围的协调一致。其次,需探索如何让商业健康保险与基本医保实现差异化发展。具体来说,我们可以从构建商业健康保险创新药目录入手,以此为基础,进一步界定基本医保的保障范围。同时,鼓励商业健康保险在保障能力上与基本医保加强对接与协作,共同构建起强大的保障体系。
第二点,关于数据协同。我们需在确保数据安全及隐私保护的前提下,积极推动医保数据对商保的赋能作用,加速医保数据在商业健康保险领域的运用,助力商保实现快速核保和理赔,并支持创新更多商业健康保险产品,从而实现从单纯保障健康个体向全面保障个体健康的转变。
第三,我们致力于实现结算的协同作业。我们正努力探索并推动基本医疗保险与商业健康保险的并行结算机制,借助数据共享,使得购买商业保险的患者能够在医疗机构直接完成同步结算,让信息多跑路,患者则无需多跑腿。对商保创新药目录中的药品实施“三不纳入”政策,即不将其计入基本医保的自费比例标准、不将其纳入集中采购中选的可替代药品监测体系、以及不在商业健康保险保障范围内的创新药应用病例中计入按病种付费范畴,以此支持商业健康保险拓展保障范围、提升服务质量。
四是强化监管合作。全面共享医保智能监管系统及其监管效能,分阶段推进医保与商业健康保险的协同监管,确保商业健康保险资金得到合理运用,维持其稳定运作。