商业健康保险快速增长，与医保差距几何？如何破局提升保障？

7月1日，国家医疗保障局举办了一场新闻发布会，会上对《促进创新药物高水平发展的若干举措》的相关内容进行了详细阐述。

国家医保局医药服务管理司的负责人黄心宇在新闻发布会上透露，近期我国商业健康保险领域的发展势头迅猛，市场规模的增速显著。2024年，我国商业健康保险的原保费收入攀升至9773亿元，较上年同期增长8.2%。这一数额已与覆盖10亿人的城乡居民医保的筹资总额相去不远。然而，相较于城乡居民医保高达95%的资金使用效率，商业健康保险在保障能力与效果方面仍有提升与发展的潜力。

为此，2025年政府工作报告及有关文件明确指出，需优化医保目录的调整流程，并推出商业保险创新药品目录永川行政服务中心，以更有效地满足公众多样化的用药需求。商业保险创新药品目录的设立，旨在协调基本医疗保险与商业健康保险的进展，构建完善的多层次用药保障架构，从而更好地迎合公众多元化的用药需求，标志着这一领域的初步探索。

黄心宇指出，构建商业保险创新药品清单有助于更清晰地界定基本医疗保险的覆盖范围，为商业健康保险拓展更广阔的发展领域。此举有利于凸显基本医疗保险在数据管理、专家咨询和政策制定等方面的优势，并向商业健康保险提供公共支持。同时，也有助于整合基本医疗保险与商业健康保险的资金资源，形成合力共同保障人民健康，并为创新药物的发展提供更加坚实的经济后盾。

国家医保局将致力于完善医保药品目录与商保创新药目录的对接工作，确保商保创新药目录中的药品拥有稳定的销售渠道，从而有效稳固企业的市场预期，并显著提升药品的普及程度。在制定流程方面，商保创新药目录由医保局牵头编制，医保局将充分利用其在目录调整方面的专业优势，减轻企业因多次申报而产生的行政负担。

黄心宇提出，企业若计划将药品申报至医保目录，可同步进行目录调整，流程与申报医保目录相似。企业有权自行决定将药品申报至医保药品目录或商保创新药目录，甚至可以同时进行两项申报。

黄心宇指出，商保创新药目录与医保目录的调整存在显著差异，主要在于前者充分体现了商业保险公司的市场主体角色。在制定方案、专家评审以及价格协商等各个阶段，保险行业的专家将积极参与其中。